Financement des hôpitaux

Les établissements publics en quête de visibilité

Pour sortir d’une situation de grande incertitude financière au sein des établissements de santé, il convient de préciser la portée des aides programmées pour le futur, de les adapter aux réalités de chaque établissement, de ne pas négliger le soutien aux investissements, et de ne pas casser la dynamique du pilotage financier.

Une situation d’incertitude radicale pour les finances hospitalières

Depuis la mise en place de la T2A, le modèle budgétaire d’un établissement public de santé se construit par l’anticipation de son activité, des recettes et des coûts liés à celle-ci, ainsi que sur la prévision des marges dégagées afin de financer les investissements projetés.

La crise du Covid a renversé cette logique : les hôpitaux ayant massivement déprogrammé leurs activités non-urgentes, ils n’ont plus pu compter sur le pilotage de leur activité pour anticiper leurs recettes et bâtir leurs budgets.

Pour les établissements de santé, l’impact financier a été majeur, pour trois raisons principales : d’abord, des pertes de recettes (non seulement celles liées à T2A mais aussi celles tirées des revenus connexes (comme les chambres particulières, les différentes prises en charge par les mutuelles, …) ; ensuite, des surcoûts liés à la crise (achats d’équipements pour répondre à des besoins en capacités supplémentaires notamment en réanimation ainsi qu’en matériels et consommables tels masques, blouses et médicaments) ; enfin un climat d’incertitude sur le futur.

Arrêtons-nous sur ce troisième point. Le grand économiste Franck Knight (Risque, incertitude et profit, 1921) distingue le risque de l’incertitude. Il évoque une situation de risque lorsqu’il est possible de prévoir l’ensemble des évènements futurs envisageables et de tenter d’estimer la probabilité d’occurrence de chacun d’entre eux. En situation d’incertitude, au contraire, on ne peut ni concevoir ni évaluer ce que l’avenir nous réserve.

Or nous sommes actuellement en période de grande incertitude : pour les hôpitaux, les effets potentiels de la crise peuvent se révéler insurmontables. A court terme, c’est bien toute la dynamique hospitalière qui est remise en question : sans activité, et sans recettes liées à l’activité, comment payer les salaires, les fournisseurs ? Non moins important, sans capacité de se projeter, comment un établissement peut-il continuer à anticiper ses besoins et ses recrutements, à investir pour moderniser son équipement ?

La gestion des hôpitaux est donc rendue plus complexe par un double effet de ciseaux : à la crise sanitaire s’est couplée une crise organisationnelle.

Une réponse massive des pouvoirs publics par la garantie de financement…

L’Etat a mis en place un dispositif de garantie de financement, par une ordonnance initialement prévue pour une période de trois mois au minimum à compter de mars 2020, ensuite prolongée jusqu’à la fin de l’année 2020. Signal des efforts consentis par la collectivité pour soutenir ses établissements de santé, il a ainsi apporté une réponse rapide et massive sur deux tableaux : la sécurisation des trésoreries et une visibilité financière sur l’année. Les établissements ont pu prévoir, présenter aux équipes administratives et médicales les recettes sur l’année en cours.

D’autres mesures ont été mises en place et ont complété le dispositif de soutien aux établissements, notamment l’avance de trésorerie sur les pertes de recettes complémentaires durant 3 mois et demi, qui représentent la période estimée de déprogrammation des activités.

… qui peut encore être améliorée !

Certes, s’il convient de reconnaître l’importance de ces différentes actions publiques au regard des difficultés qui se sont présentées, il ne faut pas omettre les insuffisances et les difficultés qui perdurent pour les établissements : la situation financière des établissements de santé pour l’année 2020 s’annonce en réalité particulièrement délicate !

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Auteur : Rémi Casalis, Directeur Financier du CH de Valenciennes.